Bölümlü Dişsizlikte İmplant Sağlaltım Tasarlanması

Diş implantları ile rehabilitasyon hedefleri başlangıçta sadece tam dişsizliklerin sabit-hareketli protezler ile tedavisini içerirken, araştırmalardan elde edilen olumlu sonuçların rehberliğinde, total dişsizliklerde kullanılan değişik protez tipleri, parsiyel dişsizlik olgularının rehabilitasyonu, tek diş eksikliklerinin telafisi, diş çekimini takiben hemen (immediat) implant uygulamaları, ortodontik tedavide intraoral ankraj amaçlı implant kullanımı ve genç bireylerde uygulamalar gibi çok geniş sağaltım endikasyonlarına ulaşılmıştır.

Fonksiyon, estetik ve mobil dişleri stabilize etmek amacıyla uygulanan sabit köprülerin bölümlü dişsizlik vakaları için iyi bir çözüm olacağı birçok araştırmacı tarafından gösterilmiştir (13,14). Klasik sağaltım metodları ile sabit köprü protezlerinin yapılamadığı parsiyel dişsizlik vakalarında, örneğin tüm premolar ve molarların eksikliğindeki (Kennedy Class I ve II) hareketli protetik uygulamaların klinik ve biyomekanik sorunlara neden olduğu bilinen bir konudur. Geniş diş aralıklarının bulunduğu vakalarda yapılan kuron-köprü protezi uygulamalarında, köprü kırılmasından destek diş kaybına dek varabilen sorunlar ile karşılaşıldığı yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (14). Bu tip hastalarda sonuçta diş-implant destekli sabit köprülerin yapılmasının avantajlı olabileceği düşünülmüştür.

Bölümlü dişsizlik olgularında, uygulamaların çoğu çenelerin arka bölgelerine yapılmaktadır. Bu bölgeler, üst çenede sinüslerin varlığı, alt çenede mandibüler kanal gibi anatomik oluşumlar nedeniyle, uzun boydaki implantların yerleştirilmesine elverişli değillerdir; bu da implantın kemik ile olan temas yüzeyinin ve dolayısıyla ankrajının azalması ve ayrıca krestal kemik kaybı durumunda da implantın riske girmesini beraberinde getirir. Görüldüğü şekilde tam dişsizlikler ile bölümlü dişsizlik olgularının anatomik ve morfolojik yapıları implantoloji açısından sonucu direkt etkileyecek farklılıklar içermektedirler (10,18). Bunun yanısıra alt ve üst çeneler arasında kemik kalitesi, anterior ve posterior bölgelerde farklılık göstererek implant başarısına direkt etki etmektedirler (6).

Parsiyel dişsizlik vakaları estetik, biyomekanik ve mikrobiyolojik açılardan total dişsizlik vakalarına göre farklılık arz ettiğinden tedavi tasarlaması aşamasında dikkat edilmesi gereken kendine özgü kuralları vardır. Bu tip vakalarda dikkat edilmesi gereken noktalar: implant sayısı, implant çap ve boyu, implant lokalizasyonu, intermaksiller aralık, mevcut dişlerin periodontal sağlığı, implant-diş bağlantısıdır (ataşman tipleri).

İmplant sayısı saptanırken, dişsiz bölgenin uzunluğu, eksik diş sayısı ve yan hareketlerde diş eksikliği olan bölgeye çiğneme kuvvetlerinin ne kadar etkiyeceği göz önünde bulundurulmalıdır. Lekholm ve ark.(12), yaptıkları çalışmada, başarısızlığa uğrayan implantların çoğunlukla üst çene posterior bölgede kullanılan ufak çap ve kısa boylu olanlar olduğu belirtilmiş ve genellikle iki implant tarafından desteklenen protezlerde kayıplar ile karşıldığını ileri sürmüşlerdir. Bu sebeple, parsiyel dişsizlik vakalarında, sadece implant destekli protezler planlandığında, implantların bir üçgenin köşelerini oluşturacak pozisyonda (tripodial) yerleştirilmesi ve en az üç adet implant üzerine protez yapılması tavsiye edilmiştir. Benzer görüş doğrultusunda Rangert (17) lateral gelen yükleri azaltmak ve implant veya üstyapıda meydana gelen kırılma ve kemik rezorbsiyonu gibi komplikasyonları önlemek için tripodial implant yerleştirilmesini savunmaktadır. Ancak, pürüzlü yüzeye sahip implantlarda 4 ünite köprülere kadar olan aralıkların iki implant ile destekli konfigürasyonun başarılı olduğu bildirilmiştir (5,8). Sonuçta çap ve boyu kaybedilen dişinkine yakın veya daha fazla olan implantlar kullanılıyor ise; implantlar pürüzlü yüzeye sahip iseler iki adet implant ile destekli dört unite sabit köprü yapımı planlanabilir. Fakat, kas yapısı kuvvetli ve yan hareketlerde kuvvetlerin birincil olarak etkileyeceği (kaninler) bölgelerde implant sayısı arttırılmalıdır (17).

İmplant çapının telafi edilen dişinki kadar seçilmesi papil desteği açısından gerekli, komşu dişe olan mesafeyi korumak açısından faydalıdır. İmplant boyunun ise kök boyundan daha uzun olması, apikaldeki kemik ankrajını arttırır ve dolayısı ile primer stabiliteyi sağlar.

İmplant lokalizasyonunda göz önünde bulundurulan nokta interdental septumlardan kaçınarak papillerin varlığını sürdürmek ve böylece hijyen ve estetik problemle karşılaşmamaktır. Operasyon sırasında lokalizasyon hatası yapmamak için çalışma öncesinde hastanın okluzyon kayıtları alınarak bir başlangıç modeli elde edilmelidir. Başlangıç modeli üzerinde diş dizimi yapılıp, bunun duplikatından hazırlanan alçı modelden elde edilen cerrahi stentten yararlanılmalıdır. Panoramik röntgen üzerinde ölçüm yapılmak isteniyorsa, cerrahi stent içersine metal bilye yerleştirilerek bir radyolojik stente dönüştürülebilir ve bununla alınacak radyografik görüntüde hem röntgenin magnifikasyonu saptanır, hem de anatomik oluşumlara olan uzaklıklar detaylı olarak ölçülerek ve aynı zamanda metal bilye pozisyonlarından rehberlik alınarak olası implant lokalizasyonları daha ayrıntılı bir şekilde tasarlanabilir.

İntermaksiller aralığın fazla olduğu durumlarda kök/kuron oranı açısından implant aleyhine bir dengesizlik olabilir. Kısa implant, uzun kuron boyu durumunda implant sayısının arttırılması veya hareketli üst-yapıların planlanması düşünülebilir.

Diş ve implantların aynı köprü bünyesinde dayanak olarak kullanıldığı durumlarda, diş üzerine kuron dışı hassas bağlantılı kuron gerçekleştirilebilir. Böylece mobilite özelliğine sahip diş ile implantlar arasında biyomekanik uyumsuzluk olması önlenir. Parsiyel dişsizlik vakalarında implant-diş bağlantısı yapılabileceği gibi, sadece implant destekli protezler de uygulanabilir (8,16).

Okluzyon prensipleri açısından yapılacak tasarlamalarda, olguların büyük çoğunluğunun “organik okluzyona” (kanin koruyuculu), az bir kısmının “grup fonksiyonu” ve nadir olarak ta “çift taraflı dengeli” okluzyona sahip oldukları bilgisi ışığında her olgunun hangi okluzyon tipi özellikleri gösterdiği belirlendikten sonra, implantlara özellikle yan hareketlerde aşırı dönme momenti uygulanabilecek bölgelerde karşı direnci sağlayabilecek sayıda implant yerleştirilmesi tasarlanmalıdır.

İmplant üstü sabit protez uygulamalarında, protetik üst yapının implant gövdesiyle ilişkisi açısından, implant postu üzerine simante edilen ve vidalanan kuron-köprü protezleri olmak üzere iki olasılık vardır. Simante uygulamaların pasif uyum açısından daha avantajlı olması uygulamalarda bu alternatifi ön plana çıkartmaktadır. Misch tarafından ABD’deki laboratuarlar nezdinde yapılan bir incelmede simante implant-üstü uygulamaların %85 cıvarında olduğu bildirilmiştir.

Sonuçta yukarıda bahsedilen unsurlar göz önünde bulundurularak her olguda kendine özgü sağaltım tasarlamaları üretilmelidir.

Kaynaklar

1- Albrektsson T. A multicenter report on osseointegrated oral implants. J Prosth Dent 1988:60:75-84.

2-  Anıl A, Tosun T, Sandallı P. Rutin kontrollerdeki implantların değerlendirilmesi. Oral İmplantoloji Der 1995:2:1-5.

3- Arvidson K, Bystedt H, Frykholm A, von Konow L, Lothigius E. A 3-year clinical study of Astra dental implants in the treatment of edentulous mandibles. 1992:7:321-329.

4- Astrand P. et al. Combination of natural teeth and osseointegrated implants as prosthesis abutments: A two-year longitudinal study. Int J Oral Maxillofac Implants 1991:6:305-312.

5- Babbush CA, Shimura M. Five-year statistical and clinical observations with the IMZ two-stage osteointegrated implant system. Int J Oral Maxillofac Implants 1993:8:245-253.

6- Balshi TJ, Lee HY, Hernandez RE. The use of pterygomaxillary implants in the partially edentulous patient: A preliminary report. Int J Oral Maxillofac Implants 1995:10:89-98.

7- Branemark P-I. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent 1983:50:399-410.

8- Buser D, Weber HP, Bragger U, Balsiger C. Tissue integration of one stage ITI implants: 3-year results of a longitudinal study with hollow-cylinder and hollow-screw implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1991:6:405-412.

9- Ericsson I, Lekholm U, Branemark P-I, Lindhe J, Glantz P-O, Nyman S. A clinical evaluation of fixed bridge restorations supported by the combination of teeth and osseointegrated titanium implants. J Clin Periodontol 1986:13:307-312.

10- Jemt T, Lekholm U. Oral implant treatment in posterior partially edentulous jaws: A 5-year follow-up study.Int J Oral Maxillofac Implants 1993:8:635-640.

11- Kirsch A, Ackermann KL. The IMZ Osteointegrated Implant System. Dental Clinics of North America.1989:33:733-791.

12- Lekholm U, Van Steenberghe D, Herrmann I, Bolender C, Folmer T, Gunne J, Henry P, Higuchi K, Laney WR, Linden U. Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous jaws: A prospective 5-year multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants 1994:9:627-635.

13- Nyman S, Ericsson I. The capacity of reduced periodontal tissues to support fixed bridgework. J Clin Periodontol 1982:9:409-414.

14- Nyman S, Lindhe J. A longitudinal study of combined periodontal and prosthetic treatment of patients with advanced periodontal disease. J Periodontol 1979:50:163-169.

15- Mombelli A, van Oosten MAC, Schürch E, Lang NP. The microbiota associated with successful or failing osseointegrated titanium implants. Oral Microbiology and Immunology. 1987:2:145-151.

16- Özdemir T, Anıl A, Tosun T, Gökdeniz H, Dilek Ö, Sandallı P. Serbest sonlanan çenelerdeki implant-diş destekli köprülerin değerlendirilmesi. Oral İmplantoloji Der 1994:1:24-27.

17- Rangert B, Sullivan R. Preventing prosthetic overload induced by bending. Nobelpharma News 1993:7:4-5.

18- Van Steenberghe D. A retrospective multicenter evaluation of the survival rate of osseointegrated fixtures supporting fixed partial prostheses in the treatment of partial edentulism. J Prosthet Dent 1989:61:217-223.