Osteotom Tekniği

Kemik kavitesinin frez kullanılarak açılması yerine künt uçlu osteotom gujlarına çekiç darbeleri ile vurularak yapılması fikri ilk olarak Summers tarafından literatüre kazandırılmıştır (Summers RB. A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compendium 1994:15:152-158). “Summers” tekniği olarak ta adlandırılan bu uygulamada genellikle ince kortikal ve gevşek spongiozdan oluşan üstçene kemiği (Tip III ve IV) osteotom gujları ile sıkıştırılarak, gujun komprese ettiği spongioz kemik trabekülleri lateral duvarlar ve apikale doğru birikerek implantı çevreleyen kemik dokusunun yoğunluğunu arttırmaktadır. “Osteotom tekniğinde” değişik amaçlar söz konusudur: kemiği yoğunlaştırmak, kemiğin hacmini apikal ve bukko-palatal yönlerde genişletmek, sinüs tabanını eleve etmek.

Başlangıçta künt-düz uçlu osteotomlar, sonrasında içbükey uçlu ve uç kısmının içine greft malzemesi konarak sinüs tabanının yoğunlaştırılmasını amaçlayan osteotomlar dizayn edilmiştir. Daha sonra kemik hacmini yoğunlaştırmak için dışbükey uçlu “bone condenserler” ortaya çıkmıştır.

Üstçene posterior bölgede diş implantı uygulaması planlandığında karşılaşılan güçlüklerden birisi genellikle dikey yönde yeterli kemiğin bulunmayışıdır. Kemik yüksekliğinin az olmasının genel sebepleri yıllar boyu diş eksikliği bulunan (hiç protez kullanmayan veya parsiyel protez kullanan) olgularda alveol kreti rezorbsiyonu ve maksiller sinus pneumatizasyonu etkisiyle sinus boşluğunun tabana doğru genişlemesidir.

Diş implantı uygulamalarının temel ön koşulu implantı her yönden çevreleyecek kemik dokusunun bulunması ve bunun implanta üst yapıyı taşıyacak yeterli desteği vermesidir. Dolayısı ile implantı apikalinden çevreleyecek kemik yüksekliğine ihtiyacımız vardır. Yüksekliğin sınırlı olduğu durumlarda “kısa implant” kullanmak veya cerrahi teknikler yardımıyla kemik yüksekliğini arttırmamız gerekmektedir.

Kısa implant olarak nitelenen en düşük boydaki implantların markalara göre 6mm, 7mm, 8mm ve 9mm olduğunu görmekteyiz. Kısa implantlar kök-kuron oranı açısından dezavantajlı olacağı endişesi ile birçok hekim tarafından öncelikli olarak düşünülmese de, yapılan çalışmalar başarı oranlarının uzun implantların ki gibi olduğunu göstermektedir. Kısa boylu implantlarda iki dezavantaj vardır. Birincisi, kemik temas alanının uzun implantlara göre az olması, yani yük dağılımı açısından yetersiz kalma riskidir. Bu durumu kompanse etmek için mümkün olduğunca geniş çapta implant seçilmelidir. Dar kretlerde geniş çapta implant kullanabilmek için “bone spliting” tekniği (ince kretlerin keskilerle ikiye ayrılması) veya osteotom tekniğinden faydalanılabilir. İkincisi, ilerleyen dönemde kole bölgesinde fizyolojik rezorbsiyon olduğunda zaten sınırda olan kök-kuron oranında implant aleyhine bir durum oluşmasıdır. Kısa implant kullanıldığında, her iki dezavantaja (boy ve çap) karşı da önlem olarak implant sayısının arttırılması gereklidir.

Posterior maksillada kemik yüksekliğinin arttırılması için uygulanabilecek cerrahi yöntemler: sinüs lifting, onlay kemik grefti, distraksiyon ve osteotom tekniğidir. Sinüs lifting maksiller sinüsün yan kortikal duvarında açılan pencereden girilerek Schenaiderian membranın elevasyonu ve membran altındaki sahanın greftlenmesini içerir. Onlay greftlemede ağızdışı (iliak, parietal, tibial bölgeler) veya ağıziçi (semfiz, retromolar, tüber) donör sahalardan alınan blok greft fiksasyon vidaları ile tespit edilir. Gerilimsiz flap ile örtülmesi gerektiğinden flap dizaynı oldukça önem taşır. Distraksiyon osteogenezisinde segmental osteotomi ile serbestleştirilen kemik bloğu distraktör aparatı yardımı ile günde 1mm uzaklaşacak şekilde yönlendirilir ve aradaki boşluk kallus ile dolarak ileride kemikleşir.

Osteotom tekniğinin kullanıldığı, “dolaylı sinüs elevasyonu” olarak ta adlandırılan uygulamada, sinüs tabanı altında sinüs membranını delmeden apikal yönde 3 ile 4mm arasında ek kemik yüksekliği elde edildiği çeşitli araştırmalarda bildirilmiştir. Sinüs membranı perfore edilmeden yapılan bu girişimlerde eleve edilen membran altında intramembranöz ossifikasyon gerçekleşerek implantın uç kısımları yeni kemik ile dolmaktadır. Sinüs membranını delmeden uygulama yapabilmek için öncelikle panoramik radyografi üzerinde iyi bir ölçüm yapılarak kaç mm mesafe katedileceği hesaplanmalı, uygulama sırasında çekiç darbeleri çok kontrollü olarak gerçekleştirilmelidir. İnce uçlu başlangıç gujları sinüs tabanına enfazla birkaç milimetre yaklaştırılır. Ardından geniş uçlu gujlar ile devam edilir. Zira ince uçlar tabandaki kortikali delip geçebilirler. Diğer bir teknik te Davarpanah tarafından modifiye edilen “greft ekleme” yöntemidir (Davarpanah M, Martinez H, Tecucianu JF, Hage G, Lazzara R.

The modified osteotome technique. Int J Periodontics Restorative Dent 2001;21:599-607). Burada her darbe öncesinde gujların ucuna otojen veya alloplast greft eklenerek kondansasyon ile birlikte elevasyon amaçlanır. Sinüse perforasyon hatalarını engellemek için stoperi olan gujlar dizayn edilmiştir. Kortikal katmanın sert olduğu olgularda gujlar, frezler ile birlikte kombine olarak kullanılır. Bu durumda önce kortikal kemik frez ile perfore edilir ve sonrasında guj ile devam edilir. Bir diğer modifikasyonda da başlançıçta trephine frez ile serbestleştirlen kemik bloğu osteotomlar ile sinüse doğru eleve edilir (Fuggazzoto PA. Immediate implant placement following a modified trephine/osteotome approach : Success rates of 116 implants through four years in function. Int J Oral Maxillofac Implants. 2002 : 17 : 113-120).

Eşzamalı sinüs lifting endikasyonu bulunan olgularda alternatif olarak osteotom tekniği uygulanabilir. Eşzamanlı sinüs lifting tekniği en az 4mm kemik yüksekliği bulunan posterior maksillada aynı seansta implant uygulaması ve sinüs boşluğunun greftlenmesini içeren bir uygulamadır.

Dar alveol kretlerinde tek başına veya bone spliting ile birlikte kullanılarak buko-palatal kret hacmi genişletilerek implant uygulanmasına olanak verir. Buko-palatal kret genişletmek amaçlanan, fakat trabeküler yapısı yoğun ve osteotom guj kullanımının apikal yönde zorlandığı olgularda dikey boyut frez ile kazanılıp sonrasında yatay yöndeki genişleme gujlar ile sağlanır.

Gevşek trabeküler yapı bulunan tip III ve tip IV kemiklerde primer ankrajı arttırmak için osteotom tekniğinin kondansasyon özelliğinden faydalanılabilinir.

Uygulama sırasında çekiç darbelerinin hasta üzerinde olumsuz psişik etkileri vardır. Gujların çekiç ile çalışılmaya başlamadan önce el kuvveti ile itilerek kavite hazırlığı denenmesi veya kortikal tabakanın frez ile aşılması çekiç kullanımını azaltacak önlemlerdir. Ayrıca hastanın operasyon öncesi bilgilendirilmesi de faydalıdır.

Ostetom gujlarını kullanırken karşılaşılacak güçlükler: apikalden perforasyon (engellemek için stoper kullanımı, küçük çekiç darbeleri); yön ve açı kaybı (uçlar daha sert ve yoğun olan palatal yöne doğru tutulmalıdır, aksi halde bukkalde perforasyon olabilir); bukkal kortikal duvarda kırılma (önlemek için yavaş çalışarak kemiğin esnemesine olanak tanınmalıdır).

Tekniğin avantajları arasında frezleme sırasında oluşan ısıya bağlı implant kayıp riskinin olmaması, kısıtlı anatomik oluşumlarda istenilen boyutlarda implant kullanılmasını sayabiliriz. Özetle, üstçene implant kavite hazırlığında konvansiyonel frez ile çalışma tekniğine alternatif olarak osteotom tekniğinin kullanılması ile, kemik yoğunluğunun arttırılarak primer ankraj garantilenir, buko-palatal genişlik artırılarak daha geniş çapta implant kullanımına olanak verir; eşzamanlı sinüs lifting uygulanabilecek durumlarda sinüs tabanı elevasyonu yapılarak daha basit bir cerrahi ile implant uygulanması sağlanır.

Radyolojik çalışmada osteotom tekniği ile yapılan sinüs elevasyonlarında 3 ile 4mm arasında kazanç sağlandığı saptanmıştır (Leblebicioglu, Ersanli, Karabuda, Tosun, Gokdeniz

Radiographic Evaluation of Dental Implants Placed Using an Osteotome Technique.J Periodontol;76;385-390.)

Osteotom kullanımı öncesinde sert olan kortikal kemik frez ile hazırlanabilir. Kemiğin yoğunluk/direncine göre yumuşak kemikte sadece giriş yolu frez ile açılır, dirençli bir kemik yapısı var ve sinüs elevasyonu yapılmayacaksa tüm implant boyu frez ile hazırlandıktan sonra yan duvarlar osteotom ile genişletilir.

Sonrasında çapları artan gujlar ile kavite hazırlanır.

Bu olguda sinüs altı bölgede çalışılmasına rağmen yeterli dikey boyut olduğu için sinüs elevasyonuna gerek kalmaksızın 16mm uzunluğunda implant uygulanabilmiş, sadece kemik yoğunluğunu arttırmak için osteotom tekniği seçilmiştir.

Bone spliting tekniğinde ince kretler ikiye ayrılarak ara bölgeye frezleme veya osteotom ile implant kavitesi hazırlanır.